Прикрепление к поликлинике

Приложение 1

к Порядку прикрепления

застрахованных лиц к

медицинским организациям,

оказывающим первичную

медико-санитарную помощь

Главному врачу

_____Команенко__А.А.____________

(Ф.И.О.)

от _____________________________

_____________________________

(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

Я, Иванов Иван Иванович___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____01.01.1987______, место рождения Россия, г. Череповец__,

число, месяц, год

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ______РФ______________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения__,

(полное название медицинской организации)

Городская Поликлиника №27,190068 Вознесенский пр. д. 29 лит. А____________.

(адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ЕП-1111111111111111

выдан страховой медицинской организацией ООО СК «Капитал-полис Мед»________

«12» октября 2013 года.

Домашний адрес: Столярный переулок д. 7, кв. 23____________________________

по месту жительства, по месту пребывания, по месту

фактического проживания без регистрации

(нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: Столярный переулок д. 7, кв. 23 ,

дата регистрации 01.01.1999

Прикреплен к медицинской организации (обязательно к заполнению) СПб ГБУЗ «ГП №107»_____________ _

(наименование)

___________________________________________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к

медицинской организации)

Вид документа, удостоверяющего личность: _____паспорт______________________

серия _1907_ N __123456__, выдан «16» января года 2008

оУФМС по г. Череповец Вологодской обл.__________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому

принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

«30» октября 2015 года Подпись Иванов (Иванов И.И)

(Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: «__» ____________ 20__ года _____:_____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с «_» ________ 20__ года гражданина ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

Участок N ________________ Врач: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Отказать в прикреплении в связи ___________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________/___Команенко А.А.____________________

(подпись) (ФИО главного врача)

«___» _____________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана

на руки.

«__» __________ 20__ года получил копию заявления __________/______________

(подпись) (ФИО)

Ознакомлен с перечнем согласно п. 8 Порядка ______________/________________

(подпись) (ФИО)