Прикрепление к поликлинике

 

Благодарим Вас за выбор. Просим Вас заполнить заявление, далее Вам необходимо посетить представительство страховой компании, находящееся во Взрослом поликлиническом отделении по адресу Вознесенский пр. 27. 


    ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выборе медицинской организации
















    Политика конфиденциальности
    Согласен


      ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выборе медицинской организации









      Документ, подтверждающего право представителя/законного представителя





      Документ, удостоверяющего личность регистрирующегося гражданина












      Политика конфиденциальности
      Согласен


      Приложение 1

      к Порядку прикрепления

      застрахованных лиц к

      медицинским организациям,

      оказывающим первичную

      медико-санитарную помощь

      Главному врачу

      _____Команенко__А.А.____________

      (Ф.И.О.)

      от _____________________________

      _____________________________

      (Ф.И.О. полностью)

      ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выборе медицинской организации

      Я, Иванов Иван Иванович___________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество)

      дата рождения _____01.01.1987______, место рождения Россия, г. Череповец__,

      число, месяц, год

      пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

      гражданство ______РФ______________________________________________________,

      прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

      Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения__,

      (полное название медицинской организации)

      Городская Поликлиника №27,190068 Вознесенский пр. д. 29 лит. А____________.

      (адрес местонахождения)

      Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ЕП-1111111111111111

      выдан страховой медицинской организацией ООО СК «Капитал-полис Мед»________

      «12» октября 2013 года.

      Домашний адрес: Столярный переулок д. 7, кв. 23____________________________

      по месту жительства, по месту пребывания, по месту

      фактического проживания без регистрации

      (нужное подчеркнуть)

      Адрес по месту регистрации: Столярный переулок д. 7, кв. 23 ,

      дата регистрации 01.01.1999

      Прикреплен к медицинской организации (обязательно к заполнению) СПб ГБУЗ «ГП №107»_____________ _

      (наименование)

      ___________________________________________________________________________

      Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к

      медицинской организации)

      Вид документа, удостоверяющего личность: _____паспорт______________________

      серия _1907_ N __123456__, выдан «16» января года 2008

      оУФМС по г. Череповец Вологодской обл.__________________________________

      ___________________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ)

      Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения

      первичной медико-санитарной помощи.

      С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому

      принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

      «30» октября 2015 года Подпись Иванов (Иванов И.И)

      (Ф.И.О.)

      Дата и время регистрации заявления: «__» ____________ 20__ года _____:_____

      РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

      Прикрепить с «_» ________ 20__ года гражданина ___________________________

      (фамилия, имя, отчество)

      ___________________________________________________________________________

      Участок N ________________ Врач: __________________________________________

      (фамилия, имя, отчество)

      Отказать в прикреплении в связи ___________________________________________

      ___________________________________________________________________________

      _________________/___Команенко А.А.____________________

      (подпись) (ФИО главного врача)

      «___» _____________ 20__ года

      М.П.

      По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана

      на руки.

      «__» __________ 20__ года получил копию заявления __________/______________

      (подпись) (ФИО)

      Ознакомлен с перечнем согласно п. 8 Порядка ______________/________________

      (подпись) (ФИО)